结构不合理、赔付率低 “黑马”健康险亟待重新
诸多险种中，健康险显得冲劲十足、气势如虹。10月17日，北京商报记者统计发现，截至今年8月，健康险已连续18个月保持着高速增长。不过，高速增长的背后也隐藏着重疾险占比较高、相关医疗险占比较低的结构性问题。为此，从长远来看，中国保险行业协会秘书长商敬国表示，健康险需要重新去定义，而目前健康险应如何转型，不少险企已进入探索阶段。
高速发展下作用仍待激发
最新数据显示，今年前8月健康险保费收入4991亿元，同比增长31.47%，同时据北京商报记者统计，健康险已连续18个月保持高速增长，其中有13个月健康险保费同比增速超过30%，最高可达51.9%。此外，从年度数据看，2013-2018年间，健康险保费年复合增长率达到37.6%，成为我国商业保险发展的重要增长点。
不过，健康险保费的高速增长并不意味着形势一片大好，背后也隐藏着一些问题。商敬国指出，商业健康险在目前的医疗健康体系中还没有发挥更好的作用，同时处于被动的参与状态。例如表现为健康险业务结构极不合理，定额给付的重疾险占比过高，和医疗费用直接相关的医疗险占比过低等。
值得注意的是，健康险的赔付支出也相对较低，例如前8月健康险理赔支出1430亿元，赔付率仅为28.65%。这与美国商业健康保险赔付率普遍高达80%而言，我国健康险的赔付支出仍处于较低水平。
对此，《中国商业健康保险问题研究及政策建议课题报告》中解释称，一方面可能由于中国目前商业健康保险主要购买人群较为年轻，还是未进入疾病高发时期；另一方面可能与中国健康保险产品内容和服务设计以及成本核算模式有关。
而从赔付支出占卫生总费用比重来看，健康保险在医疗卫生领域的保障能力仍需加强。例如2018年，我国健康险保费赔付支出5448.13亿元，仅占卫生总费用的9.39%，与发达国家相比存在较大差距。
此外，中国精算研究院金融科技中心副主任陈辉表示，健康险虽然取得了长足发展，但健康险业务流程各环节中存在一些待解决痛点，主要集中在产品开发、产品营销、产品销售、承保/核保以及理赔/客服/医疗网络等方面。
角色亟待转变
基于健康险背后的问题，我国商业健康险未来将如何走？商敬国提出，健康险需要重新定义，健康险和健康管理融合发展，是实现健康中国战略的必要路径。
他表示，重新定义健康险，保险公司不再是仅仅为医疗和健康服务消费买单，而是借助其支付方的功能，成为消费者健康管理方案的缔造者和托管人，在提供传统风险管控的同时，承担整合健康服务资源，管理健康发展曲线的职责。
对此，陈辉也表示，我国的健康产业由一系列角色各异的利益相关方构成，是一个较为复杂的生态系统，例如商业健康保险目前扮演的是“支付角色”，不过随着健康险的发展，保险公司会向健康险产业链的上下游延展，应不再局限于提供“保单”。
而健康管理和健康保险领域结合的一大优势是，保险机构可覆盖最需要保障的术后康复的重疾病人，如慢性病患者，老年人和亚健康人群，能建立覆盖病前、病中、病后的全流程管理模式，降低这些人群的风险水平，扩大商业健康险的保障范围。
值得一提的是，健康管理也能减少不必要的医疗资源的浪费，同时相关数据显示，如果保险机构实现这一角色的转换，在保证医疗服务质量的前提下，费用可至少降低10%到20%。
“健康险+健康管理”渐成趋势
事实上，目前，不少公司已开始尝试将健康管理融入到健康险中。不过，有业内人士指出，目前我国健康险产品相对比较单一，因此对应服务形式也会受较大局限，与发达国家相比还有较大差距。
具体从险企实践来看，例如一些险企针对甲状腺结节人群、高血压、糖尿病人群开发相关健康险产品。而将相关患者纳入保障人群，无疑会提高理赔赔付的成本风险。对此，保险公司推出配套的健康管理流程，为客户提供寻医问诊等健康管理服务，在提升客户对疾病的预防及管理意识的同时，也降低了险企的理赔风险。
此外，一些大型险企对健康服务的覆盖更深更广，例如在中国平安方面，除了平安医保、以及保险公司作为健康管理的支付方外，平安好医生等平台面向患者进行服务，同时该集团也与服务提供商如医院、药店、检测中心等医疗机构建立广泛合作，从整体来看，该集团已构建了较为完整的服务模式。
不过，业内人士也指出，保险公司接入健康服务的过程中，同样面临诸多挑战。例如，药联健康联席总裁陈嘉表示，保险公司在健康领域需要进行理赔服务化的改造。第一是要做到非现金理赔，包括药品支付、医疗支付等手段；第二是要接入优秀的服务供应商，因为好的服务供应商能帮助保险公司进行控费。值得注意的是，健康险是服务类业务，不是流量业务，而在国内很多健康险所谓的费用率甚至高达50%。
此外，平安医保科技联席董事长兼CEO方蔚豪曾在演讲中提到，商业健康险原来只是一个主体，但是现在需要对接医院、医药等，系统多、接口杂、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，更加需要相互数据融合、共享与适应。
